Home care no plano de saúde: carência e contrato

Por que o contrato decide

Para a atenção domiciliar, o contrato é o documento que mais pesa. Segundo o parecer técnico da ANS, em vigor desde 30/08/2024, a atenção domiciliar não consta no Rol como cobertura obrigatória e é devida quando o contrato ou um aditivo a prevê. O resto da conversa, de carência a limites, está no texto que o beneficiário assinou.

Esta página não analisa nenhum contrato. Ela mostra o que olhar e onde, com base na Lei 9.656/1998 e no que a ANS escreve. A conclusão geral está na página sobre se o plano é obrigado a dar home care.

Primeira informação: a data e o tipo do plano

A lei trata de forma diferente os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e os contratados antes. Há três situações.

• Plano contratado a partir de 01/01/1999: regido pela Lei 9.656/1998 e pelo Rol, com a segmentação contratada.
• Plano antigo adaptado: o consumidor com contrato anterior que optou pela adaptação ao sistema da lei, nos termos do artigo 35. Também segue o Rol.
• Plano antigo não adaptado: contrato até 01/01/1999 e não ajustado à lei. O parecer diz que, nesse caso, a cobertura de atenção domiciliar só é obrigatória se estiver prevista no contrato.

A data de contratação costuma estar na primeira página do contrato ou na proposta de adesão. Na dúvida, a operadora informa.

Segunda informação: a segmentação

A lei organiza a cobertura por segmentações. O artigo 12 trata do atendimento ambulatorial, da internação hospitalar, do atendimento obstétrico e do odontológico, e o artigo 10 define o plano-referência. O plano pode ter uma segmentação ou combiná-las.

O parecer lembra que o Rol estabelece a cobertura obrigatória respeitando, em todos os casos, as segmentações contratadas. Por isso, antes de comparar com a experiência de outra pessoa, vale confirmar se os planos têm a mesma segmentação.

Terceira informação: o que o contrato diz sobre domicílio

No contrato, no manual do beneficiário e nos aditivos, procure expressões como:

• atenção domiciliar;
• assistência domiciliar;
• internação domiciliar;
• home care;
• materiais de ostomia, sonda vesical de demora, coletor de urina com conector, antineoplásicos orais, que a lei trata à parte e a página o que a lei garante para uso domiciliar detalha.

Se aparecer o serviço, veja como ele está descrito: quais condições, quais limites e se há exigências. O parecer diz que o serviço previsto no contrato deve ser oferecido de acordo com as regras do instrumento contratual. Se o contrato for omisso, a atenção domiciliar não é obrigatória, segundo o parecer.

Carência: o que a lei fixa

Carência é o período, contado do início do contrato, em que certas coberturas ainda não podem ser usadas. O parecer da ANS não trata de carência para atenção domiciliar. A Lei 9.656/1998, no artigo 12, inciso V, fixa prazos máximos quando o contrato prevê carência:

• até 24 horas para urgência e emergência;
• até 180 dias para os demais casos;
• até 300 dias para parto a termo.

O artigo 35-C torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e de urgência, resultante de acidentes pessoais ou de complicações na gestação. Esse artigo não é sobre atenção domiciliar, mas aparece com frequência nas dúvidas sobre carência.

Se o contrato previr atenção domiciliar com algum prazo de espera, a regra do serviço é a que está no contrato, respeitados os limites da lei. A leitura do texto exato é indispensável, e este site não a faz por ninguém.

Doenças e lesões preexistentes

O artigo 11 da lei veda a exclusão de cobertura de doenças e lesões preexistentes à contratação depois de vinte e quatro meses de vigência do contrato. Cabe à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor.

Como essa regra se aplica a uma situação concreta depende dos termos do contrato e dos fatos. Este site não discute casos.

Aditivos e mudanças de plano

O parecer fala em "aditivo contratual" como segunda via de prever a atenção domiciliar. Se o plano foi alterado ao longo dos anos, vale reunir todos os documentos: contrato original, termos de adaptação, aditivos e comunicados. A operadora pode fornecer cópia.

Se algo não ficar claro

Pedir a informação por escrito, anotar o protocolo e guardar a resposta é o caminho de informação mais simples. Se a resposta da operadora não esclarecer, a ANS recebe reclamações, e o procedimento está em como reclamar na ANS. Para o caso de a atenção domiciliar ser negada, veja home care negado, o que fazer.

Ressalva de contrato e segmentação

Segundo o Parecer Técnico nº 05/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, de 30/08/2024, da ANS, a atenção domiciliar não consta no Rol como cobertura obrigatória e é devida quando há previsão contratual. Consulte seu contrato e sua operadora.

Fonte e versão

Parecer Técnico nº 05/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, ANS, publicado em 30/08/2024. Versão anterior: nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, de 01/04/2021. Lei nº 9.656/1998 (arts. 11, 12, 35 e 35-C), conferida no site do Planalto em 10/10/2026. Os prazos de carência citados são os máximos previstos em lei, não os do seu contrato.

Existe caminho pelo SUS

Independentemente de carência ou de contrato, existe atenção domiciliar no SUS, com equipes próprias, acessada por encaminhamento de um serviço de saúde. Veja atenção domiciliar no SUS.